申モウ込コ日ビ： 　　 　年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ
ML-ML In つくば 2008 参加サンカ申込書モウシコミショ
開催日カイサイビ 　2008年ネン9月ガツ27、28日ニチ
ﾌﾘｶﾞﾅ
参加者サンカシャ氏名シメイ(必須ヒッス)
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所ジュウショ(必須ヒッス)	〒
年齢ネンレイ	□成人セイジン　□中高生チュウコウセイ　□小学生ショウガクセイ以下イカ
性別セイベツ(必須ヒッス)	□男性ダンセイ　□女性ジョセイ
連絡先レンラクサキ電話デンワ番号バンゴウ(必須ヒッス)	（　　　　　）
Eメールアドレス(必須ヒッス)
職業ショクギョウ ※該当する職業に、 チェックを入れてください。	□医師イシ　□歯科シカ医師イシ　□看護カンゴ師シ　□臨床リンショウ検査ケンサ技師ギシ　□放射線ホウシャセン技師ギシ
	□理学リガク療法士リョウホウシ　□作業サギョウ療法士リョウホウシ　□薬剤師ヤクザイシ　□ケアマネージャー
	□ケースワーカー　□マスコミ関係カンケイ　□消防士ショウボウシ　□大学生
	□専門学校生　□その他タ
所属医師会名
所属ショゾクメーリングリスト
ページ名簿メイボに掲載ケイサイする名前ナマエ(必須ヒッス) ※ニックネーム可カ
参加サンカ種別シュベツ(必須ヒッス)	□A ：27,000円エン　□B ：17,000円エン
オプションプログラム ※参加を希望される項目に、 　チェックを入れてください。	□A ゴルフ：28,000円エン　□B 筑波山登山：1,000円エン □C アキバツアー：2,980円エン
記念キネンTシャツサイズ	□LL　□L　□M　□S
その他タ ※ご意見イケン、ご要望ヨウボウなど
担当タントウ：山ヤマ手テ医院イイン地域チイキ連携レンケイ室シツ